颅内动脉瘤术中破裂的处理策略| The Neurosurgical Atlas全文翻译
今天为大家分享的是由上海交通大学医学院附属新华医院神经外科窦宁宁医师翻译的：颅内动脉瘤术中破裂的处理策略（Management of Intraoperative Rupture），欢迎观看、阅读。
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1. Managing Catastrophic Intraop Hemorrhage before Aneurysm Microdissection Techniques
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2. ACoA aneurysm-Intraop Rupture-No proximal control
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3. MCA aneurysm-Intraop rupture
4. Eyebrow incision-ACoA aneurysm-intraop rupture
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5. Large PCoA aneurysm-Intraop rupture
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相关回顾
随着颅内动脉瘤介入诊断技术的进展，越来越多需要开颅手术治疗的复杂颅内动脉瘤被发现，而相关的手术技巧和术后疗效正受到神经外科医生日益密切的关注。
在颅内动脉瘤手术中，最灾难性的并发症就是术中动脉瘤破裂出血（IOR），术中及术后对动脉瘤破裂出血的正确处理将会大大减少并发症的发生。据报道IOR的发生率为7%-35%，与之相关的危险因素包括术者的手术经验、动脉瘤的大小，形态以及破裂史。
值得关注的是IOR对患者术后结局的影响目前尚不清楚。有文献报道认为IOR并不会明显降低预后，但也有作者持相反的观点。Batjer和Samson报道称88%的颅内动脉瘤手术患者可以获得满意的效果，而IOR则导致这一比率降至62%。 在一篇颅内动脉瘤破裂出血的综述研究（CARAT）中，IOR使致残致死率从18%提高到31%。
开颅手术与血管内治疗动脉瘤所导致的IOR有共同点也有不同点。 血管内治疗所致的IOR发生率低于开颅手术，发生率为1%-9%，但一旦发生，其处理将非常困难与复杂。
在CARAT研究中，介入术中发生IOR致死致残率高达64%，是开颅手术的2倍还高，这很容易理解，因为介入术中的IOR一旦发生出血很难控制。
IOR可以通过一些手术技巧和原则来减少发生率，但无法彻底消除，一旦发生，应该立即正确处理以避免并发症的发生。IOR比较容易发生在手术过程中几个特定的时间点，而控制出血的方法与技巧也取决于破裂的时间点、动脉瘤的位置和形状。
暴露过程中发生IOR
尽管在暴露过程中IOR发生的概率很小，仅仅占10%，但一旦发生，后果将是灾难性的。在这一阶段，术者还没有充分暴露辨认清楚动脉瘤及周边血管结构，甚至还没有开始进行硬膜下的显微分离暴露。
这一阶段包含从患者进入手术室一直到术者开始显微解剖分离动脉瘤及瘤周结构之前的这段时间。在这一段时间，很多因素可以导致IOR如气管插管及静脉置针过程中由于麻醉不满意导致血压波动。
术者在去除骨瓣时应该非常小心，过度的使用磨钻尤其在处理蝶骨小翼时会将震动传至动脉瘤导致IOR。过度的引流脑脊液会改变颅内压力，也可能会导致IOR。
术中不应过早过度地牵拉跟瘤顶粘连紧密的脑叶。尤其是发生在后交通和脉络丛前动脉的动脉瘤，过早地牵拉颞叶可能会导致由于瘤顶受到牵拉而引起IOR。大脑中动脉动脉瘤方向常指向外侧也有可能粘连在颞叶。所以处理这些动脉瘤时应该先轻柔地动力性地牵拉额叶而非颞叶，从而可以暴露出瘤颈的近端和大脑中动脉M2段分叉处，可以避免由于牵拉瘤顶导致IOR。
具体细节请观看文章开头第一个视频：Managing Catastrophic Intraop Hemorrhage before Aneurysm Microdissection Techniques。
在伴有血肿的患者中如大脑中动脉动脉瘤伴发额颞部血肿，血肿的清除和减压过程中一定要当心。过度地清除血肿可能会导致动脉瘤体压力不稳，使动脉瘤破裂。但如果清除的过少，术者就不得不过度牵拉脑叶以暴露动脉瘤，这样也会容易导致动脉瘤的内外压力变化产生IOR。
不幸的是，如果IOR发生在充分暴露动脉瘤或控制近端血管之前，这时候控制出血的方法非常少。一旦发生这种情况，术者应该快速的暴露视野，解剖出动脉瘤的主要供血动脉或动脉瘤，这时候往往需要一个大的吸引器来吸住出血处。
静脉注射腺苷可以暂时地使心率骤停来控制出血（30-60秒），但过度的降低血压有导致脑梗的可能。如果动脉瘤位于大脑前循环，颈动脉的压迫可以一定程度的控制出血。
术者的最终目标是通过临时阻断夹来控制动脉瘤近端的供血动脉，这样才会有时间和视野暴露瘤颈予以夹闭动脉瘤。术中大脑的保护和功能抑制可以通过药物异丙酚或巴比妥酸盐来实现。遇到IOR不尝试近端血流控制而寄希望于通过快速关颅和颅内填塞压迫的方式往往产生不好的效果。
如果能够顺着血喷出的方向找到来源，术者可以通过放置一块蓬松的棉球或棉片在出血点并吸引器吸住的方式来控制出血。进而可以放置一把自动牵开器来牵开并轻轻的压迫在棉球或面片上来控制出血而解放出术者的双手来进行进一步的操作。
术者必须注意的是自动牵开器的压力不能太大以防造成动脉瘤破口撕裂。或者是，术者可以用动脉瘤夹直接“盲”夹动脉瘤近端血管团以暂时控制出血。
显微分离解剖未近端控制前发生IOR
在之前描述的显微分离暴露之前发生的IOR，往往跟一些术者无法控制的因素有关。但如果在显微分离暴露过程中发生IOR，则很可能与术者的操作有关。很幸运的是，相较于前一阶段，我们有更多有效的手段来控制出血。
在这一阶段引起IOR最可能的原因四术者对瘤周的血管解剖即瘤颈、瘤顶的位置、瘤周的重要动脉分支等不熟悉导致。通过额颞入路锐性充分地解剖暴露侧裂可以暴露大部分的前循环动脉瘤，充分松解蛛网膜，释放脑池中脑脊液，减少固定牵开器的应用都可以减少IOR的发生。
大多数这一阶段IOR发生的一个主要原因是不加选择粗暴地钝性而非锐性分离暴露。通过锐性分离减少并发症是显微手术的一个重要特点。轻柔的钝性分离只有在分离薄弱的蛛网膜或血管粘连很少时才可应用。
这一阶段IOR的控制需要术者正确的手术策略和很好的手术技巧。如果术者保持平静，采用精准的手术操作使患者获得良好的预后是可能的。笔者认为术者良好的心理素质和镇静理性的手术方式往往是决定预后最重要的条件。
控制出血的第一步是采用两个大吸引器来清晰地暴露视野以确定出血部位。如果血管还未充分暴露，笔者会用吸引器一直顺着血喷出的方向到出血点。然后，笔者会用一小块脑棉来放置在出血点，用吸引器吸住并给予适当压力来控制出血。
当控制住出血后，笔者会继续分离血管以增加暴露，一般会用临时阻断夹来暂时阻断供血动脉，偶尔也会直接夹闭动脉瘤出血处。如果术者需要双手操作，那可以用自动拉钩来牵开并轻轻压迫之前出血处放置的脑棉以控制出血。在一些病例中，也可以偶尔采用笔者的方法，就是先夹闭动脉瘤出血处，然后进一步暴露充分后再调整动脉瘤夹位置以夹闭瘤颈。
非常重要的一点是，一定要避免“盲”夹动脉瘤，因为这一操作可能会导致破口增大或者夹闭瘤周分支。笔者建议采用动脉瘤远端和近端临时阻断的方法来进一步暴露动脉瘤及瘤周的穿支血管以更加精准的夹闭动脉瘤。
发生IOR时，如果临时阻断可行，术中一定要严格控制血压并应用依托咪酯等镇静麻醉药物降低氧耗和颅内压以达到颅脑保护作用。如果无法临时阻断，强烈推荐通过静脉注射腺苷使暂心脏暂时停跳。如果术者无法镇定地处理这一突发情况，就可能会导致令人失望的结局。
近端阻断后发生IOR
控制IOR出血的方法取决于这一阶段引起出血的原因。
夹闭前发生IOR
在已充分分离暴露瘤周解剖结构，但夹闭前发生出血主要的原因一般是钝性分离造成。如果术者没有在家闭前进行远近端的动脉阻断，那术者此时夹闭动脉瘤过程中就可能导致IOR。笔者很喜欢在夹闭动脉瘤前实施复杂操作的时候近端阻断动脉（<5分钟）来增加操作的安全性。在两次阻断之间可以采用2分钟的再灌注以避免脑梗的发生。
动脉瘤的彻底减张可以通过吸引器头轻轻推动瘤体来确认。如果动脉瘤体仍然张力很大，术者要重新检查临时阻断夹是否夹闭不完全或者由于动脉粥样硬化导致无法阻断完全。可以增加临死阻断夹以确保夹闭供血动脉；然而，临时阻断动脉粥样硬化的颈内动脉有时是不可能的或不安全的。
在这一阶段，IOR的直接原因可能归结于术者对动脉瘤周的血管及穿支动脉理解不充分。另外，在解剖分离瘤周动脉分支时过度地操作动脉瘤顶会容易导致IOR。临时阻断动脉瘤近端血流可以在解剖分离瘤周血管时降低风险。而且，近端血管的阻断还可以使得动脉瘤张力降低，从而使得暴露瘤颈的过程中减少脑组织的牵拉。
这一阶段的IOR处理依赖于解剖结构的充分理解以及瘤周血管结构的充分解剖。理想的解剖方式是从动脉瘤供血动脉的近端向远端暴露动脉瘤及瘤周穿支动脉。这样的方式可以更加安全简便地夹闭动脉瘤。
如果动脉瘤颈无法完全暴露而且瘤颈的夹闭没有控制住出血，可能的原因包括动脉瘤夹叶片太短无法完全夹闭或者瘤颈有破口。这时应该再次临时阻断以进一步探查。在阻断近端血管后，通过脑棉和吸引器很容易控制住出血。
夹闭时发生IOR
在这个阶段，用动脉瘤夹夹闭瘤颈的过程中多种原因可以导致IOR的发生。可能由于术者没有充分的解剖分离瘤颈试图 “盲”夹，此时瘤夹叶片有可能会引起瘤颈的撕裂。也可能会由于术者想用瘤夹叶片尖端来试图分离及夹闭未完全暴露的瘤颈所致。
图1：如果动脉瘤夹叶片大小不合适，由于夹闭瘤颈会使血流以更高的压力进入动脉瘤内从而引起瘤内湍流导致IOR的发生。一般情况下，上动脉瘤夹夹闭的过程中由于瘤颈变扁会使得瘤颈相对变宽，术中经常会发现所选择的瘤夹叶片太短。
图2：除了叶片长度不足或放置位置不佳，瘤颈动脉粥样硬化和/或瘤夹叶片垂直于供血动脉也是常见的原因，这一错误常发生于后交通动脉瘤。
图3：夹闭不全的动脉粥样硬化瘤颈可引起IOR。在这种情况下，如果瘤颈的远端由于动脉粥样硬化无法夹闭完全，重叠的第二个瘤夹若仍短于瘤颈，将造成瘤颈彻底撕裂。如果粥样硬化在瘤颈近端，重叠的第二个夹子就会完全夹闭瘤颈。
如果夹闭后出血量不大，术者应该检查叶片以确定是否覆盖整个瘤颈。如果叶片已经覆盖整个瘤颈，要进一步检查是否瘤夹是否闭合完全。成角的及L状夹子比直夹子闭合力低。
图4：大部分的IOR发生在动脉瘤顶。最危险的情况是出血发生在瘤颈部，这种情况发生的主要原因是动脉粥样硬化部位的撕裂。或者是，叶片尖端会刺入瘤颈。
在出血发生在瘤颈的病例中，试图将瘤夹更加靠近血管可能会导致载瘤血管狭窄甚至夹闭。试图缝合瘤颈裂口是不可能的而且会导致裂口更大。一个可行的选择是Sundt-Kees技术。这个方法可以用来重建血管管腔。不幸的是，这种瘤夹很难操作而且大小不合适将会夹闭穿支血管和临近的分支动脉但Sundt-Kees技术的确是一种很有效的方法。
图5：瘤颈处出血采用棉片塑形瘤夹技术。术者用一小块脑棉来覆盖出血点。然后瘤夹夹住脑棉和瘤颈，脑棉充当垫子的作用可以堵住裂口而不会夹闭时影响管腔直径。
图6：棉片塑形夹闭前交通动脉瘤的具体细节被展示在图中。对瘤颈的“盲”分离或瘤颈的钙化或动脉粥样硬化会导致瘤颈的碎裂（钙化）或撕裂（硬化）。两个大口径吸引器来控制出血。下一步请看下图。
图7：临时阻断供血动脉后，可以更加容易地用动脉瘤夹夹闭出血处。
图8：如果由于撕裂口太靠近瘤颈而无法夹闭出血点，笔者会用一小片脑棉覆盖堵住出血点，然后吸引器控制出血，用瘤夹夹住脑棉和瘤颈。脑棉可以充当垫子的作用来堵住裂口，而且这种夹闭方式不会影响血管管腔直径。
最终，在一些病例中如果没有其他选择，术者可以直接用永久夹夹闭供血动脉。尽管这个方法可以成功的孤立动脉瘤，但很有可能导致脑梗的并发症。如果侧支循环不良，那么颅外-颅内搭桥或颅内-颅内搭桥是很有必要的。
以下是在最常见的动脉瘤亚型中避免和处理IOR的技巧和原则。
特定动脉瘤亚型的技巧
前交通动脉瘤
复杂的血管解剖结构和常见的变异（包括前交通动脉复合体的旋转）可能会使术者迷失方向。由于众多的临近血管分支和穿支血管包括双侧A2和下丘脑的穿支血管，轻柔地分离解剖瘤体和瘤颈是非常必要的。
这些高风险的解剖分离动作将会大大增加在处理前交通动脉瘤时IOR的风险。深入地了解瘤颈的形态及其与A1优势侧的关系对于精准的夹闭动脉瘤和避免夹闭失败非常重要。
夹闭不全的常见原因是由于无法看到瘤颈，这种情况在瘤顶朝向上或后的病例尤其常见。瘤顶朝向下方的动脉瘤有可能会影响对侧A1的近端控制。临时的近端血管阻断会使得动脉瘤张力降低，同时也可以使术者能够在众多穿支血管间更容易且更准确地夹闭动脉瘤颈，而不用过度地牵拉暴露。
在指向前方和上方的动脉瘤时采用跨血管夹（跨越同侧A2）往往可以获得良好的预后。在术中最容易导致IOR的原因是由于术前没有充分理解瘤颈和前交通复合体及对侧A2的关系而“盲”夹瘤颈。
术中试图采用动脉瘤夹叶片“盲”分瘤颈很可能会导致瘤颈的撕裂出血。在处理小动脉瘤时往往不会像想象中的那么简单，因为往往需要推移动脉瘤顶来暴露瘤颈。在手术中可以切除一部分直回以增加暴露。最重要的是，只有对术前DSA仔细分析明确了解术区解剖结构才能最大限度地减少并发症的发生。
大脑中动脉动脉瘤
尽量彻底的侧裂分离将会更好地暴露大脑中动脉及其分支从而精准地夹闭大脑中动脉分叉处动脉瘤。然而，此处经常发生的动脉粥样硬化和钙化会导致动脉瘤夹闭不全，侧裂内的出血也会引起术者无法分清解剖结构而错误地在没有近端控制前暴露瘤顶。
由于相对于前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤更加表浅，而且可以暴露更大，因而大多数此处发生的IOR可以被脑棉控制。
在此处最常见的引起IOR原因是分离与瘤顶粘连紧密的分支血管，此时容易引起动脉瘤破裂。暂时的M1阻断可以使在进行分离时更加从容和安全，即使发生出血此时采用脑棉也可控制住，同时暴露完全后可应用跨血管夹夹闭动脉瘤。
后交通动脉瘤
由于颈内动脉压力很高，在对后交通动脉瘤进行手术时发生IOR的风险很大。在垂直血管夹闭动脉瘤时往往最容易发生出血，这是由于后交通动脉瘤瘤壁很厚而使得在夹闭过程中导致瘤体压力增高引起IOR。
在手术时常会发生两种情况，一时瘤颈夹闭时（尤其是巨大动脉瘤）经常会低估瘤颈的宽度引起夹闭不全，二是在未阻断颈内动脉的情况下，在分离与瘤体粘连的脉络膜前动脉时推移瘤体也会引起IOR。
因为这些原因，可以采用直或有角度的跨血管夹（跨颈内动脉）夹闭瘤颈，而且夹闭时最好与颈内动脉平行方向去夹闭。而且由于动脉瘤的跨血管设计的存在，在手术中不用过度地分离粘连或邻近的血管就可进行夹闭。
小脑后下动脉动脉瘤
在处理小脑后下动脉（PICA）远端或与小脑扁桃体粘连的动脉瘤时严禁过度牵拉小脑。指向前方更靠近PICA近端的动脉瘤可能与斜坡硬膜有粘连，这时候操作容易导致动脉瘤的破裂。
由于PICA血管直径很小，一旦动脉瘤发生破裂将会大大地影响PICA的供血功能。而前面述及的棉片夹闭技术可以在很好地保存动脉的通畅性下夹闭动脉瘤。同样地，垂直于PICA夹闭也会容易导致动脉的狭窄或闭塞。
要点和注意事项
最常见的引起夹闭前IOR的原因包括：
1. 不加选择地采用钝性分离及术中过度地脑牵拉；
2. 术中在不了解动脉瘤周解剖结构的情况下，“盲”分及“钝”性在瘤周分离；
3. 在没有足够视野的情况下，“盲”夹动脉瘤。换句话说，寄希望于用叶片来分离暴露动脉瘤颈。在面对囊性动脉瘤时，术者由于过于紧张试图避免IOR而过早地用永久夹夹闭动脉瘤；
4. 在术中未临时阻段近端动脉前过于激进地处理动脉瘤；
5. 术中在阻断血管时，由于临时阻断夹位置放置不良或血管动脉粥样硬化而导致血管阻断不完全。
处理：
1. 术中仔细辨认血管解剖结构可以使术者在自近端向远端暴露载瘤动脉到达动脉瘤的过程中有的放矢。
2. 临时阻断载瘤动脉将会使在分离解剖瘤颈及夹闭动脉瘤时更加从容。
3. 在放置临时阻断夹后处理动脉瘤前应该通过轻推动脉瘤来确定阻断是否有效。
4. 如果在IOR发生时，无法看清瘤颈全貌而且此时夹闭瘤颈并未止血彻底，应该怀疑瘤颈有撕裂，此时临时阻断血管及彻底检查很有必要。
在夹闭动脉瘤过程中最常引起IOR的原因是：
1. 不完全地夹闭动脉瘤会导致动脉瘤体内压力骤然增高破裂出血.
2. 动脉瘤顶有可能粘连在周围的脑叶上，在夹闭过程中由于牵拉脑叶而牵拉瘤顶可能会引起动脉瘤破裂
3. 瘤颈处的动脉粥样硬化斑块可能会引起夹闭不全或IOR。
4. 在夹闭动脉瘤时夹闭方向尽可能平行于动脉长轴，尤其是起源于颈内动脉的动脉瘤。垂直于载瘤动脉的夹闭可能会造成夹闭不全或位置不良。
处理：
1. 在夹闭动脉瘤前彻底地检查动脉瘤及瘤周的解剖结构至关重要。
2. 在处理大的动脉瘤的过程中，术中仔细地解剖及暴露以减少对瘤顶的牵拉非常重要。
3. 对于瘤颈伴大范围动脉粥样硬化时，复合重叠夹闭以确保瘤颈夹闭完全十分重要。
总结
在IOR发生时，术者应该同时使用两把吸引器来吸净视野的血液以便于清楚地暴露出血点，而后就可用一把吸引器来吸住出血点即可。此时暂时地阻断载瘤血管，在继续锐性分离暴露过程中就可以更精准地探查出血究竟来自瘤颈，载瘤动脉还是周围穿支血管。在整个过程中注意采用各种措施保护大脑。
如果夹闭瘤颈后仍然有少量出血，此时应先检查叶片以确保将瘤颈夹闭完全。如果夹闭完全，再检查是否由于瘤颈处的动脉粥样硬化导致动脉瘤夹闭合不全。
如果第一把瘤夹叶片太短，那么先要复合重叠一把更长的动脉瘤夹，然后再取出第一把瘤夹。如果夹闭后大量出血提示颈部撕裂，棉片技术及局部血液循环控制技术应该是很好的选择。
个人体会
IOR是可以处理的并发症，但是如果术者不能充分理解发生原因及处理方法，那结局将是灾难性的。对动脉瘤本身及瘤周动脉解剖结构的充分了解是预防和治疗IOR的关键因素。
最重要的是，在遇到IOR时术者切忌盲目地去夹闭动脉瘤或止血。通常引起患者死亡和其它并发症的原因不是动脉瘤破裂本身，而是术者的处理方式，其决定了患者的预后。最后，IOR最主要的一个并发症是由于术者的经验缺乏，而在没有看清解剖结构的情况下用永久夹夹闭出血而导致血管神经的损伤。
感谢：Albert J. Schuette, MD, and Daniel L. Barrow, MD
注意：这篇文章已经被修改后发表：S Schuette AJ，Barrow DL, Cohen-Gadol AA. trategies to minimize complications during intraoperative aneurysmal hemorrhage: A personal experience. World Neurosurg 2015; 83(4)620-626.
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.19
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（神外资讯编辑、上海交通大学医学院附属新华医院神经外科窦宁宁医师翻译）
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